(नियम १०८ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)
विभागीय सजायको आदेशको निर्णयको नमूना

श्री …………………..

स्वास्थ्य मन्त्रालय । विभाग । केन्द्र । महाशाखा । कार्यालयका श्री …………………….ले गरेको
सजायको आदेशको निर्णय फाराम

श्री ………………..
स्वास्थ्य मन्त्रालय । विभाग । केन्द्र । महाशाखा । कार्यालयमा……….पदमा कार्यरत श्री ………….
ले ………..जाँचबुझ गर्दा । गराउँदा………….देखिन आएकोले निज श्री………………………
सँग नेपाल स्वास्थ्य सेवा ऐन, २०५३ को दफा ८० को उपदफा (१) बमोजिम …………………
दिनको म्याद दिई सफाइ माग गरिएकोमा निजले पेश गरेको सफाइको व्यहोरा सबूद
…………………………………………………… कारण सन्तोषजनक देखिएन । तसर्थ ऐनको दफा
………………….. को ……………..बमोजिमको कसूरमा ऐनको दफाको खण्ड………बमोजिमको
सजाय निजलाई किन नगर्ने ? सो गर्नु नपर्ने कुनै सबूद प्रमाण वा कारण केही
भए……………………………….भित्र स्पष्टीकरण पेश गर्नु भनी ऐनको दफा बमोजिमको
स्पष्टीकरण माग गरिएकोमा निजले ……………………भनी स्पष्टीकरण पेश गरेको देखियो । यस
सम्बन्धमा संकलन भएका कागजात, बुझिएका सबूद प्रमाण र पेश भएको स्पष्टीकरण उपर
समेत बिचार गर्दा ……………………………सबूद प्रमाणबाट निज श्री …………………….. ले
ऐनको दफाको………………. को उपदफा ………………. ऐनको दफा ७१ को खण्ड ……….को
सजाय प्रस्तावित गरी सो सजाय गर्नको निमित्त लोक सेवा आयोगको …………………..कार्यालय
……………………..बाट परामर्श प्राप्त भए अनुरूप निज श्री ………………………. लाई ऐनको
दफा ७१ को खण्ड ………………. बमोजिम …………….. सजाय दिने निर्णय आदेश गरिएको
छ । यो आदेशमा चित्त नबुझेमा नियम ११० को खण्ड (घ) को म्यादभित्र …………… समक्ष
पुनरावेदन दिन सकिने छ ।

दस्तखत
मिति